Холод и сердце: почему зимой инфарктов больше

Зимний пик — это не примета

То, что зимой сердце подводит чаще, замечено давно и подтверждается везде, где ведут статистику. Вопрос всегда был в другом: это холод как таковой или всё, что приходит вместе с зимой, — вирусы, темнота, малоподвижность, праздничные застолья. Разделить их сложно, потому что они наступают одновременно.

За последние тридцать лет накопились данные, которые позволяют разложить зимний пик на части. Начнём с самой крупной работы — она вышла в 2023 году в журнале Circulation.

32 миллиона смертей, 567 городов

Группа Баррака Альахмада из Гарвардской школы общественного здоровья взяла данные международной сети MCC — это объединение исследователей, которое собирает суточную статистику смертей и погоды по городам разных стран. Получилось 567 городов в 27 странах и 32 154 935 смертей от болезней сердца и сосудов за сорок лет наблюдений.

«Экстремальный холод» здесь — не мороз в градусах, а самый холодный день по местным меркам: холоднее, чем 99% остальных дней в этом городе. Для Хельсинки и для Кувейта это будут совершенно разные цифры на термометре. Сравнивают их с температурой, при которой в этом же городе умирает меньше всего людей.

Alahmad и соавт., Circulation, 2023. В скобках — 95% доверительный интервал. У аритмий и жары интервал накрывает единицу: этих данных не хватает, чтобы утверждать связь.

Разрыв между колонками — главное, что стоит запомнить. Прибавка от холода в четыре-пять раз больше, чем от жары. Тот же перевес виден и в абсолютных числах: на каждую тысячу смертей от болезней сердца холодные дни добавляют 9,1 лишней смерти, жаркие — 2,2. Хуже всего холод достаётся сердечной недостаточности: 12,8 лишних смертей на тысячу.

И вот тут начинается неожиданное

Из таблицы выше легко сделать вывод «бойся мороза». Он будет неверным.

В 2015 году Антонио Гаспаррини и соавторы разобрали 74 225 200 смертей в 384 точках тринадцати стран за 1985–2012 годы. Они посчитали не только силу связи, но и вклад: сколько смертей вообще можно приписать тому, что температура была не оптимальной.

Gasparrini и соавт., Lancet, 2015. Холод связан примерно с двадцатикратно бóльшим числом смертей, чем жара. Но почти весь этот груз дают не морозы, а обычная прохлада.

Смысл этой таблицы такой. Отдельный морозный день опаснее отдельного прохладного — это правда. Но морозных дней в году единицы, а прохладных — сотни. Небольшой риск, умноженный на сотни дней, даёт больше смертей, чем большой риск, умноженный на несколько. Груз создаёт не редкое и страшное, а частое и незаметное.

Работа 2023 года подтверждает это с другой стороны. Температура, при которой умирает меньше всего людей, оказалась в разных странах на уровне от 78-го до 93-го местного процентиля. Проще говоря: для сердца оптимальна погода из тёплой части местного климата, а бóльшую часть года любой город живёт ниже своего оптимума. «Холодная половина» кривой — это не зимние морозы, а почти весь календарь.

Дело не в градусе, а в том, как ты одет

Если бы виноват был сам холод, сильнее всего страдали бы северные страны. Проверка дала обратное.

Исследование Eurowinter, опубликованное в Lancet в 1997 году, сравнило, насколько растёт смертность на каждый градус похолодания ниже +18 °C. Сравнивали регионы с разным климатом — от северной Финляндии до Афин и Палермо.

Eurowinter Group, Lancet, 1997. В тёплом климате похолодание бьёт почти в восемь раз сильнее — при том что сами температуры там мягче.

Финны живут в куда более холодной стране и переносят похолодание куда легче. Объяснение авторы видят в бытовых вещах: тёплое жильё, шапка, многослойная одежда, привычка не выходить на мороз распаренным. Холод опасен не сам по себе — опасна неготовность к нему.

Сама работа Eurowinter сравнивала регионы, а не месяцы, так что вывода «осень опаснее января» из неё не следует. Но такое сравнение сделано отдельно. Михе Ли и соавторы (Environmental Health, 2014) разобрали 38 005 616 смертей в 148 городах США за 1973–2006 годы и посмотрели, как один и тот же градус действует в разные месяцы. Оказалось, что эффект холода сильнее всего в ноябре и декабре, а в январе и феврале — слабее: одна и та же температура в марте убивает меньше, чем в ноябре. У жары зеркально: она опаснее в апреле, чем в разгар июля. Похоже, что тело успевает приспособиться к сезону, и рискует тот, кого сезон застаёт врасплох.

Тот же эффект нашёлся и внутри одной страны. В шведской работе, о которой дальше, в самой северной области связи температуры с инфарктами не оказалось вовсе — авторы прямо называют причиной адаптацию к долгим зимам.

А что с самими инфарктами, а не со смертями

Смерть — крайний исход, и по ней трудно судить о том, что происходит с живыми. Здесь помогает шведский регистр SWEDEHEART, куда попадает каждый инфаркт, доехавший до больницы.

Моман Мохаммад и соавторы (JAMA Cardiology, 2018) сопоставили 274 029 инфарктов за 1998–2013 годы с суточной погодой. Это примерно 47 случаев в сутки на страну — счёт идёт на события, а не на статистику смертей.

• Каждые 7,4 °C потепления связаны со снижением риска инфаркта на 2,8% (ОР 0,972; 0,967–0,977).
• Инфарктов больше в дни с сильным ветром, коротким солнечным сиянием и низким атмосферным давлением.
• Эффекты авторы честно называют скромными: это сдвиг вероятности на проценты, а не удвоение риска.
• В самой северной области Швеции связи с температурой нет — вместо неё видны снегопад и ветер.

Более свежая работа на шведских данных (Вэньли Ни и соавторы, Journal of the American College of Cardiology, 2024) добавила важную деталь про время. Взяли 120 380 инфарктов холодного сезона за 2005–2019 годы и обнаружили, что риск повышен не в день похолодания, а с задержкой в два-шесть дней. Похолодание не бьёт мгновенно — оно выкатывает счёт через несколько суток.

Почему холод вообще действует на сердце

Механизмы известны и проверяются в лаборатории — их измеряют «холодовой пробой», когда руку опускают в ледяную воду и следят за сосудами и давлением.

• Сосуды сужаются. Организм экономит тепло и уводит кровь от кожи внутрь. Давление растёт, сердцу приходится толкать кровь через более узкое русло.
• Сердцу нужно больше кислорода. Пульс и давление вместе поднимают нагрузку на миокард. Если артерия сужена бляшкой, потребность может превысить то, что она способна доставить.
• Кровь становится гуще. На холоде растут вязкость плазмы и уровень фибриногена — белка свёртывания. Это среда, в которой тромб образуется легче.
• Коронарные артерии могут спазмировать. Спазм на фоне уже суженного сосуда — прямой путь к ишемии.

Все четыре механизма усиливают друг друга и все складываются с физической нагрузкой. Классический сюжет зимней кардиологии — человек с нелеченой стенокардией, который вышел разгребать снег на морозе после долгого сидения дома.

Зимний пик — не только погода

Теперь честная часть, без которой картинка была бы слишком гладкой. Зима приносит не только холод.

Те же шведские авторы (PLoS One, 2020) взяли 133 562 инфаркта за 2009–2016 годы и сопоставили их с активностью гриппа. В недели, когда гриппа много, инфарктов становится больше на 5–6% (ОР 1,05–1,06). Ключевая деталь: эта прибавка сохраняется после поправки на погоду. То есть грипп — самостоятельный зимний триггер, а не пересказ температуры другими словами.

К нему добавляется всё остальное, что меняется вместе с сезоном и что сами авторы шведских работ перечисляют как альтернативные объяснения:

• Меньше движения: зимой физическая активность падает, а с ней ухудшаются давление и обмен веществ.
• Другая еда и больше алкоголя в праздничные недели.
• Сезонные колебания артериального давления и холестерина — они выше зимой.
• Меньше солнца, ниже уровень витамина D, чаще подавленное настроение.

Разложить зимний пик на точные доли пока никто не смог. Правильная формулировка сегодня звучит так: холод — доказанная часть причины, но не вся причина.

Что с этим делать

• Опасайся первых похолоданий, а не пика зимы. Данные Eurowinter говорят, что решает подготовленность. К январю привыкают все, а октябрьский ветер застаёт в летней куртке.
• Одевайся слоями и не забывай про голову и руки. Разница между Афинами и Финляндией — во многом разница в шапках и температуре жилья, а не в градусах на улице.
• Не начинай холодный день с рывка. Снег, тяжёлые сумки, бег к автобусу на морозе складываются с сосудистой реакцией на холод. Если есть диагноз со стороны сердца — тем более.
• Помни про задержку. Риск после похолодания повышен несколько суток. «Мороз прошёл, значит пронесло» — рассуждение, которое данные не поддерживают.
• Прививка от гриппа — тоже кардиологическая мера, но проверена она пока на перенёсших инфаркт. В рандомизированном исследовании IAMI (Уле Фрёберт и соавторы, Circulation, 2021) 2532 человека получили прививку или пустышку в первые трое суток после инфаркта: за год умерли 2,9% привитых против 4,9% в группе пустышки (ОР 0,59). Здоровым людям такой проверки не делали — обсуждать прививку стоит с врачом, а не выводить её пользу из этой цифры.
• Резкая боль в груди не ждёт утра. Никакой прогноз погоды не заменяет вызов скорой.

В МетеоСфере температура и ветер показаны вместе с тем, как они ощущаются телом, — почему эти числа расходятся, объясняет статья «ощущаемая температура». Про то, что вообще известно о чувствительности к погоде, есть отдельный разбор, а про давление — «атмосферное давление».