Жара на работе и почки: четыре сезона с водой, тенью и отдыхом

Четыре сезона на одном предприятии

Эрик Ханссон и коллеги наблюдали работников сахарного предприятия Ingenio San Antonio на северо-западе Никарагуа. Район известен высокой частотой хронической болезни почек, не объясняемой обычными причинами вроде диабета и гипертонии, среди людей, занятых тяжёлым трудом в жару. В исследование вошли 1044 работника. Всего получилось 1938 человеко-сезонов: один работник за один сезон — одно наблюдение, а часть людей участвовала несколько лет.

Самый тяжёлый труд выполняли две группы рубщиков. Одни срезали зрелый тростник, который накануне обжигали прямо в поле; другие заготавливали зелёный тростник для посадки. Умеренная нагрузка была у ремонтников системы капельного полива, меньшая — у полевого персонала, который руководил работами. Худшие исходные показатели были у мужчин, рубивших обожжённый тростник; для них авторы показывают основные изменения.

Что именно менялось

До начала проекта на предприятии уже были вода, обучение защите от жары и обязательные перерывы. В первый сезон исследователи наблюдали за действующими правилами, но не вмешивались в них. Сбор урожая оказался особенно напряжённым: несколько механических комбайнов сломались, а существующие меры защиты соблюдали хуже.

Со второго сезона паузы перестроили: отдых начинался раньше, происходил регулярнее и занимал большую часть рабочего дня. Предприятие добавило тенты, чтобы тень была ближе и под ней не теснились люди, проверило доступ к воде и туалетам. Руководителям напоминали, что паузы обязательны даже для работников со сдельной оплатой.

В третьем сезоне долю отдыха ещё увеличили и усилили контроль. Полевые руководители использовали формы самопроверки, исследователи приезжали на рабочие участки и обсуждали с руководством, что мешает правилам работать. Между третьим и четвёртым сезонами программу уже не расширяли; из-за COVID-19 внешние визиты и часть контроля отменили.

Как считали повреждение почек

До и после каждого сезона у работников брали кровь. Измеряли креатинин — вещество, по уровню которого оценивают, как почки фильтруют кровь. Исследовательским признаком повреждения почек считали рост креатинина не менее чем на 0,30 мг/дл за сезон. Здесь две пробы разделяли месяцы: такой результат нельзя приравнивать к клиническому критерию быстрого роста креатинина за 48 часов.

Отдельно авторы изучили медицинские записи заводской больницы по всем рубщикам и ремонтникам полива, включая тех, кто не сдал итоговые анализы. Это более широкий круг людей, чем выборка с парными пробами крови. Больничный критерий острого повреждения почек тоже отличался от стандартного: врачи ориентировались на заданный уровень креатинина, а не на его быстрый рост от личного исходного значения. Поэтому лабораторный показатель за сезон и больничная статистика — два разных результата.

Ещё один показатель — лейкоциты в моче в конце сезона. Они могут сопровождать воспаление в почках или мочевых путях, но сами по себе не устанавливают причину. Среди рубщиков обожжённого тростника доля таких проб снизилась с 23 из 90 в первом сезоне до 1 из 163 в четвёртом.

Что изменилось у работников с самой высокой нагрузкой

В первом сезоне исследовательский критерий повреждения почек выполнили 27 из 128 рубщиков обожжённого тростника — 21%. В четвёртом — 2 из 164, около 1%. Улучшение по годам сохранилось в модели с поправкой на возраст и исходную оценку работы почек.

По медицинским записям частота клинически выявленного острого повреждения почек в этой группе снизилась с 20 до 8 случаев на 1000 месяцев работы. Такой знаменатель учитывает и число работников, и длительность работы. Он не означает, что восемь из тысячи работников обязательно заболели за сезон.

Признаки воспаления в анализах крови тоже ослабевали, а расчётная оценка фильтрации — того, как почки очищают кровь, — улучшалась. У рубщиков посадочного тростника картина была менее однородной, а группы с меньшей исходной нагрузкой начинали с лучших значений и не показали такого ясного тренда. Поэтому результат нельзя сокращать до формулы «вода снизила риск у всех работников».

Почему сравнение не доказывает причину

Работников не распределяли случайно между программой и обычными условиями. Каждый новый сезон сравнивали с предыдущими, параллельной контрольной группы не было. Любое другое изменение предприятия или конкретного года могло повлиять на результат.

Первый сезон был необычно тяжёлым из-за поломок техники и слабого соблюдения правил. Между вторым и третьим сезонами предприятие ужесточило медицинские требования при найме. Одни люди участвовали несколько лет, другие уходили; часть заболевших не сдавала анализы в конце сезона. Пандемия изменила наблюдение и обращения в больницу в четвёртом сезоне.

Авторы проверили несколько альтернативных объяснений и получили согласованные изменения по разным показателям. Это усиливает доводы в пользу пользы программы, но не позволяет определить вклад отдельного перерыва, тента, воды, санитарных условий или управленческого контроля. Точные проценты относятся к одному предприятию и не являются готовой оценкой для другой работы или климата.

Что нашли у строителей в Саудовской Аравии

В отдельной продольной работе Мохаммед Аль-Бувартан и коллеги наблюдали 65 мужчин-строителей в Саудовской Аравии с июня по сентябрь 2016 года. Все участники были гражданами Индии, средний возраст составлял около 40 лет. Авторы ранее измерили, что летняя тепловая нагрузка на этих площадках часто превышала профессиональные пределы.

Альбумин — белок; его повышенное выделение с мочой может быть признаком повреждения почек. У трёх работников повышенный показатель был в обеих пробах — в начале и в конце лета. Среди остальных 62 человек к сентябрю оно появилось ещё у 11 — 18%. В среднем отношение альбумина к креатинину в моче выросло за лето, а больший рост был связан с признаками обезвоживания на старте.

Эта работа показывает похожую проблему в другой профессии, но не проверяет программу защиты из Никарагуа. Выборка мала, контрольной группы нет, обезвоживание оценивали по самооценке цвета мочи, а повторного анализа после лета не проводили. Один повышенный показатель в сентябре не равен подтверждённой хронической болезни почек.

Практические меры начинаются с организации работы

Управление по охране труда США (OSHA) рекомендует работодателям снижать саму тепловую нагрузку: охлаждать рабочую среду, уменьшать тяжесть задач и переносить работу на более прохладное время дня. Его рекомендации по организации труда предусматривают обязательные перерывы для охлаждения. Согласно памятке «Вода, отдых, тень», прохладная питьевая вода должна быть рядом, а место отдыха — позволять восстановиться после жары.

Для новых и ещё не привыкших к жаре работников OSHA советует сначала сокращать смены, затем постепенно увеличивать их в первые 1–2 недели. Длительность и частота перерывов должны расти с тепловой нагрузкой; учитываются условия среды, тяжесть работы и индивидуальные факторы риска. Это общие рекомендации по охране труда, а не индивидуальное назначение количества воды или лечения.

Прогноз помогает увидеть жаркие часы, но не измеряет нагрузку конкретного рабочего места, одежду и тяжесть труда. В базе знаний есть отдельные статьи про ощущаемую температуру и индекс комфорта. Они объясняют погоду, но не заменяют производственную оценку теплового стресса.